Möglichkeit der Kostenerstattung durch gesetzliche Krankenkassen

Der Kostenerstattungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten an ihre Krankenkassen ist auch nach Wirksamwerden des Psychotherapeutengesetzes von 1999 nach wie vor durch § 13 Abs. 3 SGB V nicht abgeschafft. Bei nicht ausreichender Versorgung mit psychologischen Leistungen der von den GKV zugelassenen Psychotherapeuten, z. B. bei Wartezeiten von mehreren Monaten, ist ein derartiger Anspruch an die Krankenkassen nach wie vor gegeben.

Eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse für die Behandlung durch einen Heilpraktiker für Psychotherapie wird dann möglich, wenn die Krankenkasse im Rahmen ihres Ermessens eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dadurch dem Versicherten für eine selbsterbrachte Leistung Kosten entstanden sind (§ 13 Abs. 3 SGB V).

In diesen Ausnahmefällen kann sich auch eine gesetzliche Krankenkasse bereiterklären, nach eingehender Prüfung und vorab erteilter Genehmigung 5 probatorische Sitzungen an einen nicht kassenzugelassenen “Heilpraktiker für Psychotherapie” (ohne Rechtsanspruch gemäß Sozialgesetzbuch § 27 Abs. 1!) zu erstatten:

(1) Versicherte haben Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst

(2) ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung…”

WAS IST DABEI ZU BEACHTEN?

Gemessen am Bedarf in der Bevölkerung, gibt es zu wenig kassenzugelassene Psychotherapeuten. Die Praxen sind deshalb häufig überlaufen und haben eine lange Warteliste. Monatelange Wartezeiten sind nicht ungewöhnlich, jedoch einem psychisch akut kranken oder gefährdeten Patienten nicht zuzumuten. Auch wenn nun die Krankenkassen in der Regel ihr Budget für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten verplant haben, sind sie gemäß ihrem Sicherstellungsauftrag verpflichtet, einem Patienten in einem zumutbaren Zeitrahmen eine Behandlung zu ermöglichen.

Daraus ergibt sich für den Patienten:
Falls er erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz in seiner Nähe finden würden, kann er von seiner Krankenkasse verlangen, dass sie – auf dem Wege der Kostenerstattung – die Behandlung durch einen psychologischen Behandler bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung), aber eben keine Kassenzulassung besitzt. Deshalb sollte der Patient seinem Antrag auf Kostenerstattung einen Nachweis beifügen über seine Anfragen und Wartezeiten bzw. Ablehnungen bei den verschiedenen zugelassenen Therapeuten, z. B. ein Telefonprotokoll mit Datum, Uhrzeit und Ergebnis der jeweiligen Anfrage. Wird die Therapie dann auf dieser Abrechnungsgrundlage genehmigt und durchgeführt, erhalten die Patienten die Rechnung ihres Psychotherapeuten und reichen sie bei der Krankenkasse zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet dann den Rechnungsbetrag ganz oder teilweise – je nach den näheren Tarifbestimmungen.

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